小腿假肢穿着感觉很累怎么办？
最近接到的咨询中，有几例反应小腿假肢穿着比较累。其实之前也有不少人反应这问题的，今天趁着有闲，我们把就把这个问题给聊一下。
累只是一种本体感受
首先我们要清楚，这种累的感觉，它是小腿假肢使用者的一种主观感受。通常来说，这种感受常常伴随着其他的不适感，包括一种或多种：
- 残肢麻木
- 残肢疼痛
- 挤压感
- 残肢末端的牵拉感
- 肿胀感
- 等等……
造成“累”的原因则是很多客观存在的事实，每种情况都有一种或多种原因造成的，需要针对性的去解决。
造成“累”的原因分析
有果必有因，这些因就有可能包括：
- 残肢屈曲挛缩；
- 膝伸肌无力(股四头肌)；
- 膝屈肌无力(股二头股)；
- 截肢手术存在问题；
- 接受腔屈曲角度过大过小；
- 脚板冲击力等级选择错误；
- 脚板功能等级选择错误；
- 接受腔压迫血管或神经；
- 接受腔压缩比过大或过小；
- 硅胶套型号不匹配；
- 悬吊方案不适合；
- 等等……
原因这么多看着都累，对吧？别急，我们把原因归个类，然后再具体分析并提出解决办法。
抛开现象看本质
我把以上的种种原因大体归为两类：内在原因和外在原因。
一、外在原因
外在原因指的是患者身体之外的原因，这就包括了假肢的原因，细分一下就是接受腔部件问题，方案选择问题，装配技术问题等等患者不可控的原因。
1.脚板冲击力等级选择错误；
这是个非常常见的问题，这也许是您的体重的波动较大，也可能是装配时即出现了选择错误； 假脚的设计是仿生学的延伸，目的是在人体步态的不同周期，做出不同的反应，模拟正常的行走，减轻体力消耗。
为了便于理解，我们可以把储能脚板的功能简单理解为弹簧，它有一个储藏能量和释放能量的过程。
在后跟着地时缓冲并储藏能量，在支撑期后期开始能量释放。
这是一个很平顺的过程，如果在这个过程中，脚板的冲击力等级选择错误，将会为患者带上糟糕的假肢使用体验。
也就出现了所谓的“既踩不动，也弹不起”的情况，步行的体力消耗将更大，出现“累”的感受。
2.假肢对线出现问题；
此问题的出现，可能是在初期即存在，也可能在后期使用中未及时调节。对于假肢技师处理起来是比较容易的，但对于患者来说是相对复杂的。
常见的对线问题就包含了
- 接受腔处于过度屈曲状态；
- 接受腔处于过度伸展状态；
- 对线过于靠前或过于靠后；
这三种情况是可以交叉出现的。
接受腔屈曲角度过大也可能是患者本身的残肢屈曲挛缩造成的，可看本文的“内在原因-残肢屈曲挛缩”找到答案。
接受腔如果处于过度伸展状态，也就是“反曲”，则会造成膝关节屈肌(肌二头肌和腓肠肌)压力过大，残肢后侧肌肉牵拉感严重，蹬离所需要的体力消耗更大，长期则可造成膝后侧韧带拉长，膝关节不稳定的情况出现。
对线的过于靠前，则假肢侧的支撑期变短，蹬离期提前，无法完成一个完整的步幅周期，对健侧腿造成较大冲击力，且容易残肢肌肉紧张。
对线过于过后，则假肢侧跟着地缓冲不够，过早的进入蹬离期，步幅周期变长。跟着地得不到最大缓冲，而蹬离时脚板过度压缩造成的能量返还过大，需要额外的体力应对。
以上情况均可不同程度的造成假肢穿戴感受“累”的现象，而对线造成的“表象”步态周期与假脚“原生”设计的步态周期不匹配，能量提前于“释放期”释放和延迟释放，这怎么能舒服？
3.接受腔压迫血管或神经；
接受腔在设计时，是应该要避开这些敏感部位的，这也区域也是传统的免荷区域。比如腓总神经、胫骨神经、腘动脉等等。
但应该归应该，不代表不会发生，而且发生的机率还不低。我之前遇到的苏州某患者就是接受腔压迫腘动脉，导致其步行100步都感觉异常困难。
当这种情况发生时，酸麻胀是家长便饭。
4.接受腔压缩比过大或过小；
如果接受腔的压缩过大(接受腔相对于残肢容积过小)，会造软组织过分压缩、血运不畅、空间过小无法支持肌肉活动，就会有挤压感，这种挤压感在新患者中比较多。这可能并不是错，而是假肢装配技师对于肢体萎缩预期的一个超前判断。这种情况有时不需要处理，但持续的走路困难，就需要适当放松压缩量了。
如果接受腔的压缩过小，在穿着硅胶套的情况下，会感受到操控感缺失。残肢在接受腔中的活动范围大，在步态周期的任何时期都不是好事。并且往往伴随着一定的残肢末端牵拉感，主要集中在残肢截面的中间圆区域。操控感的缺失加上牵拉感，则需要对假肢的操作消耗更大体力。
这两种情况都会感觉“累”，但只是“累”的方式不同，一种是使不上劲，一种是劲“散”了(力的传递不顺畅)。
5.硅胶套型号不匹配；
如果不穿假肢的情况下，穿着硅胶套坐上15-20分钟，都能明显感觉到麻木感，而脱掉之后5分钟后即消失。请不要怀疑，就是硅胶套选小了，或者形状选错了，或者是不适合硅胶套方案。
这种情况也是经常出现在新患者身上，硅胶套能改善假肢的使用体验是毋庸置疑的，但需要建立在“适配”的基础上，如果适配不好，或者硅胶套禁忌症强上硅胶套，则弊大于利的。不仅得不到良好的操控感，反而成了束缚。
硅胶套选小了，接受腔也就自然而然的会出现压缩比不合适的问题，请参考上一条。
6.悬吊方案不适合；
假肢的悬吊方案是不下10种的，除了最常见的传统假肢的环带，髁上，还有硅胶套悬吊衍生出来的棘齿、摩擦、真空吸附、牵绳、强磁等等一种或者多种合用的方法防止假肢从残肢上脱落。
但无论哪一种，都有其优点和缺点，世上哪有什么万全之策呢？
悬吊方案不合适基本都会伴随着接受腔适配的问题，比如PTK的髁上悬吊，如果患者残肢皮肤过于松软，上下蹿动很大，走路就会感觉很累(也就是不跟脚)，这时候应该考虑更换悬吊方案。
7.脚板功能等级选择错误；
所谓功能等级，基本是可以与K-level画等号的。如果给一个有潜力并有能力达到K3等级的患者装配一个K1或K2等级的活动脚板，那么当患者的体能上来之后，则会与脚板出现不匹配的情况，这就无关假肢装配技术问题了，而是产品本身并不能达到患者的体能要求。
这种情况在老患者身上多有体现，使用起来会感觉有点累。
二、内在原因
内在原因指的是患者本身的原因(并不都是患者本身造成的)，这包括了截肢手术的原因，残肢条件，训练方法，康复进度等等与患者本身相关的原因，可控或有可能可控的。
1. 残肢存在屈曲挛缩
绝大多数患者在截肢的时候，本身并不知道残肢屈曲挛缩是什么，以及屈曲挛缩对后续的假肢装配造成的影响。如果在此时医护人员并未进行干预，则会导致屈曲挛缩的形成。说直白点就是腿伸不直。
因截肢水平面的不同，拮抗肌的损失情况不同，这种屈曲挛缩的情况也会不同。
一旦屈曲角度过大，在医疗过程中未及时干预，康复训练过程中又被忽略，事实形成，在假肢装配时，装配机构也未对本情况进行矫正，而是采用“妥协方案”。
比如您的屈曲角度达到了30度，而假肢装配过程中又将接受腔+5度，变成了35度。这时您的假肢在站立时，实际就是半跪姿态。
这种姿态虽然在一定程度上减轻了残肢与接受腔的剪切力，但在蹬离期时，股四头肌需要承受更多的压力，消耗更多的体力，也就更容易出现“累”的感受。
除此之外，妥协方案还会衍生出一系列其他问题，比如膑韧带会承受更多的压力，胫骨前侧面更容易出现磨损出现(很奇怪对吧，明明前侧接触面积增加了)。
2. 膝关节伸肌或屈肌无力
在假肢装配前，需要对患者当前的肌力进行评估，如果患者的肌力并不符合穿戴假肢的条件，则需进行装配前的肌力训练。这其中最主要的还是对股四头肌进行训练，直到肌力达到可以操控假肢的条件，这个限度我 一般给定为：可对4KG的负荷一次性进行反复300次的循环负重。
如果未进行装配前的肌力评估和必要的干预手段，假肢装配后，则会对使用体验造成影响，对患者使用假肢的信心造成打击。
除此之外，还会增加假肢使用者摔倒的风险，这是应注意的。
3. 截肢手术存在问题
截肢手术并不是搭积木，每个个体都存在差异，当时的情况也千差万别。对于执行手术的医生需要面对的情况是非常复杂的，有时是很紧急的情况下做保命处置。
我们要认清，医学是很复杂的，并且是有局限的。所以截肢手术是否成功，由很多客观因素制约。如果截肢手术对神经损伤未进行处置或处置出现问题，则对后期的假肢装配会造成很大影响。
患者多会有酸，麻，刺激痛，过电样等等问题，如在未适配假肢时既存在，则在适配时不能改善。这是医学问题，还应由医生进行处置。
如患者的股神经(起自L2-L4)及其后分支神经被压迫或损伤，轻者肌无力，无法对假肢进行较好的操控，重者则完全无法正常使用假肢。
解决思路
在解决问题之前，我们需要先定位到问题的原因所在。基本的解决思路是由内，而外的去解决。先解决您能控制的事情，再将您不能控制的事情交给专业的人去做。这就是为什么我强调装配假肢是一个系统性的进程，一环扣一环。康复训练没做好，后边一切都不好搞。
解决内在原因导致的“累”
先声明，有些截肢手术原因导致的问题，是我无能为力的，虽然有时康复训练能够改善一些问题，但终是隔靴搔痒。医上的事，还得医来解。(拍个片子找骨科医生)
针对肌力弱的患者，先不要去找假肢上的问题，先解决肌力的问题。当您控制膝关节屈伸时，假肢技师没有办法通过单手阻止您的动作，您可以大胆的提出“这不是我的问题，而是你制作的假肢有问题”。
训练方法请参考本文：
针对屈曲挛缩的患者，您可以要求在装配假肢时进行矫正，如您已经装配完毕，则可以进行“站姿矫正”的方式来进行矫正。矫正之后的角度需要假肢接受腔同步调整。
方法如下：
- 身体保持直立，双侧均匀用力；
- 将假肢的前脚掌垫高0.5cm；
- 双侧腿部尽力伸直；
- 感受到残肢膝关节后侧有明显拉伸感；
- 坚持10分钟，休息5分钟；
- 重复
直到您在第4步感受不到拉伸感时，调节假肢接受腔以及假肢对线，并再次将前侧加高0.5cm。反复循环。
本方法如在假肢装配机构内操作，时间在3-7天左右，屈曲角度可大幅度减小，提升假肢的操控感；如您想在家中完成，您需要先阅读以下文章，并按照“后跟变高”章节进行假肢对线调节。
此方法适合于动手能力比较强的患者，如您对自己的动手能力没有信心，请不要轻易尝试，请在有专业人员支持的情况下进行。
我会在后期更新视频教程，以方便患者进行操作。
解决外在原因导致的“累”
要判断您的假脚冲击力等级是否存在选择错误的可能，请参考假脚生产厂商的适配手册，结合您自身的体重便可大概有个判断。也可直接联系配件厂商(如奥索奥托)进行咨询。一般情况下，假脚的冲击力等级标注于脚底板处的标签上。
假肢对线出现问题，可寻求原假肢装配机构进行解决，解决不成，也不必死耗着，完全可以找另外的假肢装配机构帮助调节，但您可能需要与接收的假肢装配机构接洽本事宜，一般情况下都会免费为您处理这类问题。
接受腔压迫血管神经的问题，得看压迫的具体部位，有的时您只需要自行在家即可调整，拿吹风机把接受腔局部吹热之后从内向外顶一下，即可解决问题。如果是腘动脉受压的话，可将假肢接受腔后侧护板吹热后外扩（但收效不大）。
接受腔压缩过大或过小的问题，可就不是您能自行在家解决的了。您可要求原假肢装配机构进行调节或者重新制作接受腔，如多次之后无法解决依旧无法解决问题，可主张接受腔制作费和一些服务费的退款，如被拒绝，可拨打12345或联系工商、残联等监管机构进行投诉，一般都可以得到妥善解决。当然，您也可以带着您的假肢找到另外的假肢装配机构重新进行接受腔适配。
在适配之前，您应该先阅读以下文章进行风险防范。
硅胶套如果适配错误，完全可要求装配机构换货并重新适配。如您与装配机构就“是否适配错误”存在分歧，可到当地残联寻求帮助。
悬吊方案如果不合适，就比较麻烦，如是是患者指定的方案，则装配机构也不能帮您解决。您可以就得更换一种悬吊方案了。
以上，是一些关于小腿假肢穿着“累”的原因分析和解决办法。康复是个复杂的过程，有时问题会交叉出现，具体案例还需具体分析。如您的假肢穿戴过程中遇到问题，而又无法进行自主判断，欢迎您发邮件给我，在时间允许的情况下，我回复每一封邮件。感谢您的阅读。
请按照下面的模板发送邮件至sun@lcop.com.cn
主题描述：假肢问题咨询 问题描述：
- 截肢部位；
- 截肢时间；
- 患者姓别和年龄；
- 穿戴假肢的时间(多久)；
- 疼痛部位；
- 疼痛自何时开始；
- 为此采取了哪些措施，效果如何；